NOTE: Not all plans cover these drugs nor require preauthorization. Please refer to the member's Individual Policy (also known as Certificate of Coverage, Master Contract or Plan Document) for information regarding coverage determination.

**This list does not guarantee coverage and is subject to change.**

  • 8-MOP
  • Abecma (medical)
  • abiraterone
  • Afinitor
  • Alecensa
  • Alimta (medical)
  • Aliqopa (medical)
  • Alunbrig
  • Arranon (medical)
  • Arzerra (medical)
  • Asparlas (medical)
  • Avastin (medical)
  • Ayvakit
  • Balversa
  • Bavencio (medical)
  • Beleodaq (medical)
  • Belrapzo (medical)
  • Bendeka (medical)
  • Besponsa (medical)
  • Besremi
  • bexarotene
  • bevacizumab (medical)
  • BiCNU (medical)
  • Blenrep (medical)
  • Blincyto (medical)
  • bortezomib (medical)
  • Bosulif
  • Braftovi
  • Breyanzi (medical)
  • Brukinsa
  • Bynfezia
  • Cabometyx
  • Calquence
  • Camcevi (medical)
  • Caprelsa
  • carmustine (medical)
  • Carvykti (medical)
  • clofarabine (medical)
  • Clolar (medical)
  • Cometriq
  • Copiktra
  • Cosela** (medical)
  • Cosmegen (medical)
  • Cotellic
  • Cyramza (medical)
  • Dacogen (medical)
  • dactinomycin (medical)
  • Danyelza (medical)
  • Darzalex (medical)
  • Darzalex Faspro (medical)
  • Daurismo
  • decitibine (medical)
  • DepoCyt (medical)
  • Doxil (medical)
  • Eligard (medical)
  • Ellence (medical)
  • Elzonris (medical)
  • Emcyt
  • Empliciti (medical)
  • Enherta (medical)
  • EPIrubicin (medical)
  • Erbitux (medical)
  • Erivedge
  • Erleada
  • erlotinib
  • Erwinaze (medical)
  • everolimus
  • Evomela (medical)
  • Exkivity
  • Fareston
  • Farydak
  • Faslodex (medical)
  • Fensolvi (medical)
  • Firmagon (medical)
  • floxuridine (medical)
  • Folotyn (medical)
  • Fotivda**
  • fulvestrant (medical)
  • Fyarro (medical)
  • Gavreto
  • Gazyva (medical)
  • Gilotrif
  • Gleevec
  • Gliadel (medical)
  • Halaven (medical)
  • Herceptin (medical)
  • Herceptin Hylecta (medical)
  • Herzuma (medical)
  • Hexalen
  • Hycamtin
  • Ibrance
  • Iclusig
  • Idhifa
  • imatinib
  • Imbruvica
  • Imfinzi (medical)
  • Imlygic (medical)
  • Infugem (medical)
  • Inlyta
  • Inqovi
  • Inrebic
  • Iressa
  • Istodax (medical)
  • Ixempra (medical)
  • Jakafi
  • Jelmyto (medical)
  • Jemperli** (medical)
  • Jevtana (medical)
  • Kadcyla (medical)
  • Kanjinti (medical)
  • Keytruda (medical)
  • Kimmtrak (medical)
  • Kisqali
  • Kisqali Femara
  • Koselugo
  • Kymriah (medical)
  • Kyprolis (medical)
  • lapatinib
  • Lartruvo (medical)
  • Lemtrada (medical)
  • lenalidomide
  • Lenvima
  • leuprolide non-depot
  • Libtayo (medical)
  • Lipodox (medical)
  • Lonsurf
  • Lorbrena
  • Lumakras
  • Lumoxiti (medical)
  • Lupron Depot (medical)
  • Lynparza
  • Margenza**(medical)
  • Marqibo (medical)
  • Matulane
  • Mavenclad
  • Mekinist
  • Mektovi
  • mitoxantrone (medical)
  • Monjuvi (medical)
  • Mustargen (medical)
  • Mvasi (medical)
  • Mylotarg (medical)
  • Navelbine (medical)
  • Nerlynx
  • Nexavar
  • Nilandron
  • nilutamide
  • Ninlaro
  • Nipent (medical)
  • Nubeqa
  • octreotide
  • Odomzo
  • Ogivri (medical)
  • Oncaspar (medical)
  • Onivyde (medical)
  • Ontruzant (medical)
  • Onureg
  • Opdivo (medical)
  • Opdualag (medical)
  • Orgovyx
  • Padcev (medical)
  • Pemazyre
  • Pemfexy (medical)
  • Pepaxto** (medical)
  • Perjeta (medical)
  • Phesgo (medical)
  • Photofrin (medical)
  • Piqray
  • Pluvicto (medical)
  • Polivy (medical)
  • Pomalyst
  • Portrazza (medical)
  • Poteligeo (medical)
  • Proleukin (medical)
  • Provenge (medical)
  • Qinlock
  • Retevmo
  • Revlimid
  • Riabni (medical)
  • Rituxan (medical)
  • Rituxan Hycela (medical)
  • romidepsin (medical)
  • Rozlytrek
  • Rubraca
  • Ruxience (medical)
  • Rybrevant (medical)
  • Rydapt
  • Rylaze (medical)
  • Sandostatin
  • Sandostatin LAR (medical)
  • Sarclisa (medical)
  • Scemblix
  • Sprycel
  • Stivarga
  • sunitinib
  • Sutent
  • Sylatron
  • Synribo (medical)
  • Tabloid
  • Tabrecta
  • Tafinlar
  • Tagrisso
  • Talzenna
  • Tarceva
  • Targretin
  • Tasigna
  • Tazverik
  • Tecartus (medical)
  • Tecentriq (medical)
  • Temodar
  • Temodar IV (medical)
  • temozolomide
  • temsirolimus (medical)
  • teniposide (medical)
  • Tepadina (medical)
  • Tepmetko
  • Thalomid
  • TheraCys (medical)
  • thiotepa (medical)
  • Tibsovo
  • Tice BCG (medical)
  • Tivdak (medical)
  • Torisel (medical)
  • Trazimera (medical)
  • Treanda (medical)
  • Trelstar (medical)
  • Trodelvy (medical)
  • Truseltiq
  • Truxima (medical)
  • Tukysa
  • Turalio
  • Tykerb
  • Ukoniq
  • Unituxin (medical)
  • valrubicin (medical)
  • Valstar (medical)
  • Vantas (medical)
  • Vectibix (medical)
  • Velcade (medical)
  • Venclexta
  • Verzenio
  • Vijoice
  • vinorelbine (medical)
  • Vitrakvi
  • Vizimpro
  • Vonjo
  • Votrient
  • Vumon (medical)
  • Vyxeos (medical)
  • Welireg
  • Xalkori
  • Xospata
  • Xpovio
  • Xtandi
  • Yervoy (medical)
  • Yescarta (medical)
  • Yondelis (medical)
  • Yonsa
  • Zaltrap (medical)
  • Zanosar (medical)
  • Zejula
  • Zelboraf
  • Zepzelca (medical)
  • Zirabev (medical)
  • Zoladex (medical)
  • Zolinza
  • Zydelig
  • Zykadia
  • Zytiga
  • Zynlonta (medical)

**Drug is not covered

Reviewed by LJS/KMP on 5/27/2022

Our Website Uses Cookies

This website uses cookies to give you the very best experience. Your continued use of this site is considered permission by you to use cookies in this manner. Please review our Privacy Commitment and Notice for terms of use, the types of cookies we use and more information about the data we collect. Please note, if you navigate from our website to a third-party site of any kind, that website has its own terms and conditions.