Drugs Covered Under the Pharmacy Benefit

After you have met your pharmacy deductible (if applicable), you will pay the co-pay or coinsurance for the drug. Drugs in bold may require preauthorization. Refer to Preauthorization List and process if bolded.

***This list does not guarantee coverage and is subject to change.***

  • A
  • abacavir
  • abacavir/lamivudine
  • abacavir/lamivudine/zidovudine
  • abiraterone
  • acitretin
  • Actemra SQ
  • Adbry
  • Actimmune
  • Adcirca
  • adefovir
  • Adempas
  • Afinitor
  • Aimovig
  • Ajovy
  • Alecensa
  • Alkeran tablets
  • Alunbrig
  • Alyq
  • ambrisentan
  • Ampyra
  • Apokyn
  • Aptivus
  • Arikayce
  • Astagraf XL
  • atazanavir
  • Atripla
  • Aubagio
  • Austedo
  • Avonex
  • Ayvakit
  • B
  • Bafiertam
  • Balversa
  • Baraclude
  • Benlysta SQ
  • Besremi
  • betaine
  • Betaseron
  • Bethkis
  • bexarotene
  • bexarotene gel
  • Biktarvy
  • bosentan
  • Bosulif
  • Braftovi
  • Bravelle
  • Bronchitol
  • Brukinza
  • Buphenyl
  • Bylvay
  • Bynfezia
  • C
  • Cablivi
  • Cabometyx
  • Calquence
  • Camzyos
  • capecitabine
  • Caprelsa
  • Carbaglu
  • carglumic acid
  • Cayston
  • Cerdelga
  • Cetrotide
  • Chenodal
  • Cholbam
  • chorionic gonadotropin
  • Cibinqo
  • Cimduo
  • Cimzia
  • cinacalcet
  • Combivir
  • Cometriq
  • Complera
  • Copaxone
  • Copegus
  • Copiktra
  • Cosentyx
  • Cotellic
  • Crixivan
  • Cyltezo
  • Cystadane
  • Cystagon
  • Cystaran
  • D
  • dalfampridine
  • Daurismo
  • deferasirox
  • deferiprone
  • Delstrigo
  • Descovy
  • didanosine
  • dimethyl fumarate
  • Doptelet
  • Dovato
  • Dupixent
  • E
  • Edurant
  • efavirenz
  • efavirenz/emtricitabine/tenofovir
  • efavirenz/lamivudine/tenofovir
  • Egrifta
  • Emcyt
  • Emgality
  • emtricitabine
  • emtricitabine/tenofovir
  • Emtriva
  • Enbrel
  • Enspryng
  • entecavir
  • Envarsus XR
  • Epclusa
  • Epivir
  • Epivir-HBV
  • Epzicom
  • Erivedge
  • Erleada
  • erlotinib
  • Esbriet
  • etoposide capsules
  • etravirine
  • everolimus
  • Evotaz
  • Evrysdi
  • Exjade
  • Exkivity
  • Extavia
  • F
  • Farydak
  • Fasenra Pen
  • Ferriprox
  • Firdapse
  • Follistim AQ
  • Forteo
  • fosamprenavir
  • Fuzeon
  • G
  • Galafold
  • ganirelix acetate
  • Gattex
  • Gavreto
  • Genotropin
  • Genvoya
  • Gilenya
  • Gilotrif
  • glatiramer
  • Glatopa
  • Gleevec
  • Gleostine
  • Gonal-F
  • H
  • Harvoni
  • Hepsera
  • Hetlioz
  • Hexalen
  • Humatrope
  • Humira
  • Hycamtin
  • hydroxyprogesterone caproate
  • Hyftor
  • I
  • Ibrance
  • Iclusig
  • Idhifa
  • Ilumya
  • imatinib
  • Imbruvica
  • Impavido
  • Increlex
  • Ingrezza
  • Inlyta
  • Inqovi
  • Inrebic
  • Intelence
  • Intron A
  • Invirase
  • Iressa
  • Isentress
  • Isentress HD
  • Isturisa
  • J
  • Jadenu
  • Jakafi
  • Juluca
  • Juxtapid
  • Jynarque
  • K
  • Kaletra
  • Kalydeco
  • Kesimpta
  • Keveyis
  • Kevzara
  • Kineret
  • Kisqali
  • Kisqali Femara
  • Kitabis
  • Korlym
  • Koselugo
  • Kuvan
  • L
  • lamivudine
  • lamivudine/zidovudine
  • lapatinib
  • ledipasvir/sofosbuvir
  • lenalidomide
  • Lenvima
  • Letairis
  • leuprolide non-depot
  • Lexiva
  • Livmarli
  • Livtencity
  • lomustine
  • Lonsurf
  • lopinavir/ritonavir
  • Lorbrena
  • Lumakras
  • Lupaneta pack
  • Lupkynis
  • Lynparza
  • Lysodren
  • M
  • Makena
  • maraviroc
  • Matulane
  • Mavenclad
  • Mavyret
  • Mayzent
  • Mekinist
  • Mektovi
  • melphalan tabs
  • Menopur
  • Mesnex tablets
  • methoxsalen
  • miglustat
  • Moderiba
  • Mulpleta
  • Mycapssa
  • Myleran
  • N
  • Natpara
  • Nerlynx
  • nevirapine
  • Nexavar
  • Nilandron
  • nilutamide
  • Ninlaro
  • nitisinone
  • Nityr
  • Norditropin
  • Northera
  • Norvir
  • Nubeqa
  • Nucala
  • Nutropin AQ
  • O
  • Ocaliva
  • octreotide non-LAR
  • Odefsey
  • Odomzo
  • Ofev
  • Olumiant
  • Omnitrope
  • Onureg
  • Opsumit
  • Opzelura
  • Orencia SQ
  • Orenitram
  • Orfadin
  • Orgovyx
  • Orkambi
  • Orladeyo
  • Otezla
  • Otrexup
  • Ovidrel
  • Oxbryta
  • Oxervate
  • Oxsoralen-Ultra
  • P
  • Palforzia
  • Palynziq
  • Panretin
  • Pegasys
  • Peg-Intron
  • Pemazyre
  • Pifeltro
  • Piqray
  • pirfenidone
  • Plegridy
  • Pomalyst
  • Ponvory
  • Praluent
  • Prevymis tablets
  • Prezcobix
  • Prezista
  • Procysbi
  • Promacta
  • Pulmozyme
  • Pyrukynd
  • Q
  • Qinlock
  • R
  • Radicava oral solution
  • Rasuvo
  • Ravicti
  • Rayaldee
  • Rebetol
  • Rebif
  • Repatha
  • Repronex
  • Rescriptor
  • Retevmo
  • Retrovir
  • Revatio susp.
  • Revlimid
  • Reyataz
  • Rezurock
  • Ribapak
  • Ribasphere
  • Ribatab
  • ribavirin oral
  • Rinvoq
  • ritonavir tablets
  • Rozlytrek
  • Rubraca
  • Rukobia
  • Ruzurgi
  • Rydapt
  • S
  • Sabril
  • Saizen
  • Samsca
  • Sandostatin non-LAR
  • sapropterin
  • Scemblix
  • Selzentry
  • Sensipar
  • Serostim
  • Signifor
  • sildenafil susp.
  • Siliq
  • Simponi SQ
  • Sirturo
  • Skyrizi
  • Skytrofa
  • sodium phenylbutyrate
  • sofosbuvir/velpatasvir
  • Sogroya
  • Somavert
  • sorafenib
  • Soriatane
  • Sovaldi
  • Sprycel
  • stavudine
  • Stelara
  • Stivarga
  • Strensiq
  • Stribild
  • Sublocade
  • Sucraid
  • sunitinib
  • Sustiva
  • Sutent
  • Symdeko
  • Symfi
  • Symfi Lo
  • Symtuza
  • Syprine
  • T
  • Tabrecta
  • tadalafil 20mg
  • Tafinlar
  • Tagrisso
  • Taltz
  • Talzenna
  • Tarceva
  • Targretin
  • Tarpeyo
  • Tascenso
  • Tasigna
  • Tavalisse
  • Tavneos
  • Tazverik
  • Tecfidera
  • Tegsedi
  • Temodar
  • temozolomide
  • tenofovir
  • Tepmetko
  • teriparatide
  • tetrabenazine
  • Tezspire
  • Thalomid
  • Thiola
  • Tibsovo
  • tiopronin
  • Tivicay
  • Tivicay PD
  • TOBI 
  • TOBI Podhaler 
  • tobramycin nebs 
  • tolvaptan
  • Tracleer
  • Tremfya
  • tretinoin capsules
  • trientine
  • Trikafta
  • Triumeq
  • Trizivir
  • Truseltiq
  • Truvada
  • Tukysa
  • Turalio
  • Tykerb
  • Tymlos
  • Tyvaso
  • U
  • Ukoniq
  • Uptravi
  • V
  • Valchlor
  • Valcyte
  • valganciclovir
  • Vemlidy
  • Venclexta
  • Ventavis
  • Verzenio
  • Videx
  • Videx EC
  • vigabatrin/Vigadrone
  • Vijoice
  • Viracept
  • Viramune
  • Viramune XR
  • Viread
  • Vistogard
  • Vitrakvi
  • Vizimpro
  • Vocabria
  • Vonjo
  • Vosevi
  • Votrient
  • Voxzogo
  • Vtama
  • Vumerity
  • Vyndamax
  • W
  • Wakix
  • Welireg
  • X
  • Xalkori
  • Xeljanz
  • Xeljanz XR
  • Xeloda
  • Xenazine
  • Xermelo
  • Xospata
  • Xpovio
  • Xtandi
  • Xuriden
  • Xyrem
  • Y
  • Yonsa
  • Z
  • Zavesca
  • Zejula
  • Zelboraf
  • Zepatier
  • Zeposia
  • Zerit
  • Ziagen
  • zidovudine
  • Zokinvy
  • Zolinza
  • Zomacton
  • Zorbtive
  • Zortress
  • Zydelig
  • Zykadia
  • Zytiga

Reviewed by LJS/KMP on 8/19/2022

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